1、姓名:
2、性别:
3、您的年龄段:
15岁以下 15~20 21~25 26~30 31~40 41~50 51~60 60岁以上
4、患病年限:
1年以下 1~2年 2~3年 3~5年 5~10年 10~20年 20年以上
5、是否有家族遗传:
6、白斑面积:
10平方以下 10-20平方 20-40平方 40以上
7、是否饮酒抽烟:
抽烟不喝酒 喝酒不抽烟 既抽烟又喝酒 不抽烟不喝酒
8、是否有过治疗及治疗方式:
药物治疗 手术治疗 仪器治疗 其他治疗 没有治疗
9、身体是否有其他疾病(肝病、高血压等):
不肯定
10、作息是否规律:
经常熬夜 偶尔熬夜 从不熬夜
11、输入您的QQ号:
12、输入您的手机号码: